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EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

como siempre para quien lo quiera en  PDF clickea aca

CÁNCER DE PROSTATA

ANATOMIA
o Dimensiones:
o Diámetro transversal 4 cm
o Diámetro anterosuperior 3 cm
o Diámetro longitudinal 3 cm
o Peso: 15-20 gr
o Conductos eyaculadores atraviesan la glandula
o La próstata rodea la uretra entre el cuello vesical y membrana genitourinaria

Anatómicamente la división se puede hacer según el método por imágenes que se utilice;
ECO TRANSABDOMINAL:
o Lóbulo anterior ANATOMIA
o Lóbulo medio LOBAR

ECO TRANSRECTAL Y RM:
o Estroma fibromuscular anterior
o Tejido glandular → interna → zona de transición

Epidemiologia
Influencia hormanal
Otros procesos prostáticos como prstatitis, HPB
Factores ambientales, dietéticos, infecciosos

SS de agresividad tumoral
Tamaño: anaplasia > agresividad

Diagnóstico precoz de cáncer de próstata
o PSA (diagnostico y monitoreo) PSA VALORES < 4 ng/ml → normal o Tacto rectal (↑ con la edad) > 10 ng/ml → anormal
o ECO TRANSRECTAL 4-10 ng/ml → zona gris
o BX por ECO transrectal
PSA
Sencillo, pero inespecífico porque ↑ con traumatismo, HPB, prostatitis, infarto prostático, carcinoma prostático o combinación.
Lo que si es importante es la VELOCIDAD DEL AUMENTO DEL PSA, esta es la diferencia entre 2 determinaciones en un lapso de 1 año:
↑ 1 ng/ml por año → sugiere cáncer de próstata MUY IMPORTANTE CUANDO
LOS VALORES SON NORMALES
TACTO RECTAL
Económico, de fácil realización, rápido
De rutina en mayores de 50 años, y a los 35-40 cuando hay historia familiar

ECO TRANSRECTAL → la estrella del dia ★
No se usa la transabdominal porque no logra una diferenciacion de las distintas zonas de la próstata, esto si lo logra la transrectal o endorectal.
Se usan transductores MULTIPLANARES Y DE ALTA FRECUENCIA
Sirve como guía para la puncion Bx.
Permite calcular en base a formulas el PESO Y VOLUMEN de la glándula

VOLUMEN ANCHO X ALTO X A-P /2 = volúmen en cc
PESO VOLUMEN CC X 2 X 0.5326 = peso en gr (normal 20)

Y ahora lo importante: que se ve con la ECO?
HIPOECOGENICAS 60-70%
ISOECOGENICAS 40%
Hiperecogenicas 1-5%
Anecoicas (quiste) muy raro

En el caso de lesiones ISOECOGENICAS lo importante para darse cuenta de que es una lesión son las características secundarias de la misma:
Presencia de asimetría
Abombamiento peri prostático
Distorsión de la grasa peri prostática

Hasta ahora no hablamos de UBICACIÓN de las lesiones, lo importante en este punto es:
o 80 % se ubica en Z. PERIFERICA
o 20 % Z. TRANSICION
En cuanto a la ubicación en zona periférica no existen las mismas dificultades diagnosticas como las que se dan en la de transición. En el caso de esta última hay que hacer el DIAG DIFERENCIAL con la HPB.
La HPB es ecográficamente heterogénea y tiene nódulos similares al cáncer, por lo cual tambien aumenta la dificultad, pero para pensar en cáncer posiblemente tendrá:
o Lesión central UNICA HIPOECOGENICAS
o Quiste sin antecedente benignidad
o IRREGULARIDAD DE LA CAPSULA que rodea al nódulo.

Con respecto a la HISTOLOGIA se puede decir q el 90% de los canceres son adenocarcinoma.

DOPPLER
El doppler es muy importante pues muestra:
↑numero de vasos y del tamaño de los mismos, ↑de la irregularidad de los mismos
↑ tasa de flujo (sobre todo difuso)→ muy importante cuando hay nódulos isoecogenicos o hipoecogenicos y que por características secundarias no se puede diferenciar del resto de la masa prostática normal, o que simplemente no son visibles, si podrán ser localizados gracias al doppler.

EL AUMENTO DEL FLUJO EN UNA LESION HIPOECOGENICA CORRESPONDE AL 50% DE LOS CANCERES DE PROSTATA APROX.

BIOSIA
Siempre realizarla ante la sospecha de cáncer.
Se hace con aguja de 18-20 G.
Dispositivo automatico con disparo
En paciente se maneja en ambulatorio
Se hace con el transductor ENDORECTAL, o tambien TRANSPERINEAL con el transductor colocado transrectal.

Cuando se toma la decisión de la realizar la biopsia se indica:
HMG con valores de tiempo y concentración de protrombina para excluir diátesis hemorrágica
ATB (cipro + MTZ) un dia antes y 4 despues de la misma
Enema de limpieza en el mismo momento de realizar la biopsia
Se interrumpe toda medicación anticoagulante que el paciente este recibiendo

Técnica:
Se coloca al paciente en decúbito lateral y sin anestesia (solo local que puede ser lidocaína)
Se introduce el transductor endorectal con PRESERVATIVO
Una vez localizada la lesión se procede a colocar una guía y esta es la que guía la biosia.
Provoca MUCHO DISCONFORT.

Antiguamente se realizaba lo que se conoce como BIOSIA POR SEXTANTES. La misma consitia en tomar muestras de los distintos sextantes de la glándula, para de eso modo que no se pase por alto ninguna lesión que pudiera no ser viste con el ecografo. Los sextantes correspondían al ápex der e izq, base der e izq, y glandula medial der e izq. Hoy se encuentra en desuso en los países mas desarrollados, y en vez de 6 muestras se prefiere tomar 10, 12 y hasta 14 muestras, sobre todo cuando se esta ante lesiones no evidentes, y con el PSA con gran aumento.
La muestra se coloca en frasco rotulado con un liquido especial en su interior (liquido de win) y se envía par analizar.
Además no hay que olvidar que como todo técnica invasiva no esta exenta de riesgos, los mismos son:
o HEMATURIA 25% → puede incluso permanecer hasta por una semana!!!
o Rectorragia 9%
o Sepsis 2%
o Hematoespermia 5%
o Fistula arterio-venosas
o Siembra en el recorrido de la aguja

ESTADIFICACION LOCAL Y TRATAMIENTO
Para la misma se usa la ETR CON DOPPLER EN PRIMERA INSTANCIA!!! → luego si podrá usarse la RM. La TC no tiene utilidad en la estadificación local, si para MTS a distancia
T1-T2: localizado en glándula → CIRUGIA O RTP
T3: extensión extra capsular, invasión de vesículas seminales? → RTP, terapia hormonal, o ambas, pero nunca cirugía.
T4: diseminada → ABLACION ANDROGENICA

ESTADIFICACION LOCAL (TNM)
T1: glándula no palpable
T2 glándula palpable → ETR/RM
T3: mas allá de la glándula (grasa, linfáticos, vasos) → ETR/RM
T4: infiltra órgano adyacente (vesículas seminales, base de vejiga, musculo elevador del ano, recto → ETR/RM/agrega TC para ver diseminación a distancia
En el caso de que se quiera realizar la RM se debe utilizar una bobina especial llamado BOBINA INTRARECTAL + BOBINA PELVICA, es muy costosa por lo cual no se utiliza mucho, se deben usar equipos de más de 1 tesla, y debe esperarse al menos 4 semanas después de la biosia.
Como características distintivas con respecto a otros tumores es HIPOINTENSO EN T2★

TC
No tiene utilidad para estadificación local, solo se usa para ver ganglios a distancia más que nada. Pero no permite distinguir entre ganglios inflamatorios de aquellos que son neoplasicos.
Es muy importante para la localización de METASTASIS OSEAS BLASTICAS.

MN
Las metástasis óseas hipercaptan.

DISEMINACION DE LOS CANCERES LOCALIZADOS EN ZONA PERIFERICA
Extensión dentro de la misma zona:
Infiltración de los conductos eyaculadores y vesículas seminales
Invasión de la glándula interna (zona de transición, y zona central también llamada peri uretral)
Erosión capsular: afectar troncos neurovasculares y estructuras peri prostáticas.

ESTADIFICACION LOCAL POR ETR
T3 temprano: protrusión extra capsular o abultamiento irregular
T3 avanzado: extensión a la grasa peri prostática
T4 temprano: perdida de afinamiento de las vesículas seminales
T4 avanzado: marcado engrosamiento de las vesículas seminales.
ESTADIFICACION LOCAL POR RM
Protrusión o abultamiento irregular capsular
Obliteración del ángulo recto-prostático
Asimetría de los haces neurovasculares
S 95% E 50%

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