DOPPLER EN OBSTETRICIA

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EVALUACIÓN POR IMÁGENES DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

como siempre para quien lo quiera en  PDF clickea aca

CÁNCER DE PROSTATA

ANATOMIA
o Dimensiones:
o Diámetro transversal 4 cm
o Diámetro anterosuperior 3 cm
o Diámetro longitudinal 3 cm
o Peso: 15-20 gr
o Conductos eyaculadores atraviesan la glandula
o La próstata rodea la uretra entre el cuello vesical y membrana genitourinaria

Anatómicamente la división se puede hacer según el método por imágenes que se utilice;
ECO TRANSABDOMINAL:
o Lóbulo anterior ANATOMIA
o Lóbulo medio LOBAR

ECO TRANSRECTAL Y RM:
o Estroma fibromuscular anterior
o Tejido glandular → interna → zona de transición

Epidemiologia
Influencia hormanal
Otros procesos prostáticos como prstatitis, HPB
Factores ambientales, dietéticos, infecciosos

SS de agresividad tumoral
Tamaño: anaplasia > agresividad

Diagnóstico precoz de cáncer de próstata
o PSA (diagnostico y monitoreo) PSA VALORES < 4 ng/ml → normal o Tacto rectal (↑ con la edad) > 10 ng/ml → anormal
o ECO TRANSRECTAL 4-10 ng/ml → zona gris
o BX por ECO transrectal
PSA
Sencillo, pero inespecífico porque ↑ con traumatismo, HPB, prostatitis, infarto prostático, carcinoma prostático o combinación.
Lo que si es importante es la VELOCIDAD DEL AUMENTO DEL PSA, esta es la diferencia entre 2 determinaciones en un lapso de 1 año:
↑ 1 ng/ml por año → sugiere cáncer de próstata MUY IMPORTANTE CUANDO
LOS VALORES SON NORMALES
TACTO RECTAL
Económico, de fácil realización, rápido
De rutina en mayores de 50 años, y a los 35-40 cuando hay historia familiar

ECO TRANSRECTAL → la estrella del dia ★
No se usa la transabdominal porque no logra una diferenciacion de las distintas zonas de la próstata, esto si lo logra la transrectal o endorectal.
Se usan transductores MULTIPLANARES Y DE ALTA FRECUENCIA
Sirve como guía para la puncion Bx.
Permite calcular en base a formulas el PESO Y VOLUMEN de la glándula

VOLUMEN ANCHO X ALTO X A-P /2 = volúmen en cc
PESO VOLUMEN CC X 2 X 0.5326 = peso en gr (normal 20)

Y ahora lo importante: que se ve con la ECO?
HIPOECOGENICAS 60-70%
ISOECOGENICAS 40%
Hiperecogenicas 1-5%
Anecoicas (quiste) muy raro

En el caso de lesiones ISOECOGENICAS lo importante para darse cuenta de que es una lesión son las características secundarias de la misma:
Presencia de asimetría
Abombamiento peri prostático
Distorsión de la grasa peri prostática

Hasta ahora no hablamos de UBICACIÓN de las lesiones, lo importante en este punto es:
o 80 % se ubica en Z. PERIFERICA
o 20 % Z. TRANSICION
En cuanto a la ubicación en zona periférica no existen las mismas dificultades diagnosticas como las que se dan en la de transición. En el caso de esta última hay que hacer el DIAG DIFERENCIAL con la HPB.
La HPB es ecográficamente heterogénea y tiene nódulos similares al cáncer, por lo cual tambien aumenta la dificultad, pero para pensar en cáncer posiblemente tendrá:
o Lesión central UNICA HIPOECOGENICAS
o Quiste sin antecedente benignidad
o IRREGULARIDAD DE LA CAPSULA que rodea al nódulo.

Con respecto a la HISTOLOGIA se puede decir q el 90% de los canceres son adenocarcinoma.

DOPPLER
El doppler es muy importante pues muestra:
↑numero de vasos y del tamaño de los mismos, ↑de la irregularidad de los mismos
↑ tasa de flujo (sobre todo difuso)→ muy importante cuando hay nódulos isoecogenicos o hipoecogenicos y que por características secundarias no se puede diferenciar del resto de la masa prostática normal, o que simplemente no son visibles, si podrán ser localizados gracias al doppler.

EL AUMENTO DEL FLUJO EN UNA LESION HIPOECOGENICA CORRESPONDE AL 50% DE LOS CANCERES DE PROSTATA APROX.

BIOSIA
Siempre realizarla ante la sospecha de cáncer.
Se hace con aguja de 18-20 G.
Dispositivo automatico con disparo
En paciente se maneja en ambulatorio
Se hace con el transductor ENDORECTAL, o tambien TRANSPERINEAL con el transductor colocado transrectal.

Cuando se toma la decisión de la realizar la biopsia se indica:
HMG con valores de tiempo y concentración de protrombina para excluir diátesis hemorrágica
ATB (cipro + MTZ) un dia antes y 4 despues de la misma
Enema de limpieza en el mismo momento de realizar la biopsia
Se interrumpe toda medicación anticoagulante que el paciente este recibiendo

Técnica:
Se coloca al paciente en decúbito lateral y sin anestesia (solo local que puede ser lidocaína)
Se introduce el transductor endorectal con PRESERVATIVO
Una vez localizada la lesión se procede a colocar una guía y esta es la que guía la biosia.
Provoca MUCHO DISCONFORT.

Antiguamente se realizaba lo que se conoce como BIOSIA POR SEXTANTES. La misma consitia en tomar muestras de los distintos sextantes de la glándula, para de eso modo que no se pase por alto ninguna lesión que pudiera no ser viste con el ecografo. Los sextantes correspondían al ápex der e izq, base der e izq, y glandula medial der e izq. Hoy se encuentra en desuso en los países mas desarrollados, y en vez de 6 muestras se prefiere tomar 10, 12 y hasta 14 muestras, sobre todo cuando se esta ante lesiones no evidentes, y con el PSA con gran aumento.
La muestra se coloca en frasco rotulado con un liquido especial en su interior (liquido de win) y se envía par analizar.
Además no hay que olvidar que como todo técnica invasiva no esta exenta de riesgos, los mismos son:
o HEMATURIA 25% → puede incluso permanecer hasta por una semana!!!
o Rectorragia 9%
o Sepsis 2%
o Hematoespermia 5%
o Fistula arterio-venosas
o Siembra en el recorrido de la aguja

ESTADIFICACION LOCAL Y TRATAMIENTO
Para la misma se usa la ETR CON DOPPLER EN PRIMERA INSTANCIA!!! → luego si podrá usarse la RM. La TC no tiene utilidad en la estadificación local, si para MTS a distancia
T1-T2: localizado en glándula → CIRUGIA O RTP
T3: extensión extra capsular, invasión de vesículas seminales? → RTP, terapia hormonal, o ambas, pero nunca cirugía.
T4: diseminada → ABLACION ANDROGENICA

ESTADIFICACION LOCAL (TNM)
T1: glándula no palpable
T2 glándula palpable → ETR/RM
T3: mas allá de la glándula (grasa, linfáticos, vasos) → ETR/RM
T4: infiltra órgano adyacente (vesículas seminales, base de vejiga, musculo elevador del ano, recto → ETR/RM/agrega TC para ver diseminación a distancia
En el caso de que se quiera realizar la RM se debe utilizar una bobina especial llamado BOBINA INTRARECTAL + BOBINA PELVICA, es muy costosa por lo cual no se utiliza mucho, se deben usar equipos de más de 1 tesla, y debe esperarse al menos 4 semanas después de la biosia.
Como características distintivas con respecto a otros tumores es HIPOINTENSO EN T2★

TC
No tiene utilidad para estadificación local, solo se usa para ver ganglios a distancia más que nada. Pero no permite distinguir entre ganglios inflamatorios de aquellos que son neoplasicos.
Es muy importante para la localización de METASTASIS OSEAS BLASTICAS.

MN
Las metástasis óseas hipercaptan.

DISEMINACION DE LOS CANCERES LOCALIZADOS EN ZONA PERIFERICA
Extensión dentro de la misma zona:
Infiltración de los conductos eyaculadores y vesículas seminales
Invasión de la glándula interna (zona de transición, y zona central también llamada peri uretral)
Erosión capsular: afectar troncos neurovasculares y estructuras peri prostáticas.

ESTADIFICACION LOCAL POR ETR
T3 temprano: protrusión extra capsular o abultamiento irregular
T3 avanzado: extensión a la grasa peri prostática
T4 temprano: perdida de afinamiento de las vesículas seminales
T4 avanzado: marcado engrosamiento de las vesículas seminales.
ESTADIFICACION LOCAL POR RM
Protrusión o abultamiento irregular capsular
Obliteración del ángulo recto-prostático
Asimetría de los haces neurovasculares
S 95% E 50%

EVALUACIÓN OBSTÉTRICA POR IMÁGENES

EVALUACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA POR IMÁGENES

PARA QUIEN LO QUIERA EN PDF ACA ESTA:

CANCER DE MAMA PDF

CÁNCER DE MAMA (rayos)

Es el tumor más frecuente en mujeres (30% del total de tumores diagnosticados)

Cada vez la mortalidad disminuye aun mas debido a su detección temprana y tratamiento adecuado

Para hacer una detección precoz es lo más importante es realizar el SCREENING

Y que es el screening?

El screening es el estudio de una población de mujeres AS para detectar una enfermedad no sospechada en un tiempo en que la curación es posible.

En el caso del cáncer de mama se toma como método de screening a la MAMOGRAFIA Y EL AUTOEXAMEN MAMARIO★

MAMOGRAFIA DE BASE → 30-35 AÑOS

CONTROL ANNUAL → > 40 AÑOS

Indicaciones de ECO MAMARIA

1. Caracterizar las masas palpables o detectadas en la mamografía como quísticas o solidas.
2. Evaluar masas palpables en pacientes jóvenes (menores de 30 años), embarazadas y en periodo de lactancia.
3. Identificar un absceso en una paciente con mastitis
4. Evaluar anomalías no palpables en las que el diagnóstico por mamografía es dudoso.
5. Ayudar a excluir una masa como causa de una zona de asimetría de densidad vista en la mamografía.
6. Confirmar o mejorar la visualización de una lesión que se ve parcialmente o en una sola proyección mamográfica.
7. Guiar procedimientos intervencionistas: aspiración de quistes, biopsia con aguja gruesa (core), PAAF, drenaje de abscesos, localización pre quirúrgica.

Cáncer de mama: métodos de estudio

• MAMOGRAFIA           permite la realización de procedimientos intervencionistas
• ECOGRAFIA
• RM

Mamografía: patrones parenquimatosos normales

• Predominantemente adiposo
• Adiposo con algunas densidades fibroglandulares
• Predominio fibroglandular
• Mama densa

ECOGRAFIA MAMARIA

• Se usan transductores lineales de alta frecuencia mayores de 7.5 Mhz
• Doppler color para la caracterización de lesiones sólidas
• Criterios de inclusión del screening:
• Pacientes asintomáticas
• Mamas densas
• Pacientes de alto riesgo (siempre sumado a la MAMOGRAFIA)

 

RM

• Se usan equipos de1.5 Tesla
• Bobina de mama
• Contraste IV
• Indicaciones
  • Mamas con prótesis
  • Dudas clínico-mamográficas-ecográficas
  • Estadificación pre quirúrgica del cáncer de mama
  • Búsqueda de carcinoma oculto
  • Evaluación de cicatrices
  • Detección de cáncer de mama en pacientes con carga genética

CANCER DE MAMA LESIONES FOCALES

Características mamográfica:

Márgenes espiculados

Mala definición

Alta densidad

Características ecográficas indeterminadas (benignas)

ISOECOGENICAS O LIG HIPOECOGENICAS

Textura homogénea o heterogénea

SIN ATENUACION DEL ULTRASONIDO

Diámetro mayor al ancho de la piel

Características ecográficas de malignidad

MARCADA HIPOECOGENICIDAD

Márgenes angulares

Espiculaciones

HALO HIPERECOGENICO

ATENUACION DEL ULTRASONIDO

Microlobulaciones

Orientación no paralela a la piel

Diámetro anteroposterior mayor que el longitudinal

CANCER DE MAMA: CALCIFICACIONES

BIRADS: clasifica las calcificaciones en:

1. Benignas
2. Intermedias
3. Alta probabilidad de malignidad

1)Benignas:

• Redondas
• Homogéneas
• Grandes (macro calcificaciones)
• En laminillas

2)Con alta probabilidad de malignidad (menores de 0.5 mm)

• Lineales finas
• Pleomorficas
• Granulares de márgenes irregulares
• Distribución:
  • Racimos
  • Lineal (DUCTAL) → 60% FRECUENCIA
  • Segmentaria
  • Agrupadas

Calcificaciones

Benignas → screening anual

Malignas → biopsia

CASOS ESPECIALES DE CANCER DE MAMA

Son aquellos en los que hay lesiones no caracterizadas como lesiones focales o micro calcificaciones. Incluyen:

• Distorsión de la arquitectura
• Tejido mamario asimétrico
• Densidad focal asimétrica

HALLAZGOS ASOCIADOS

Son aquellos que se suman a los nódulos o calcificaciones. Incluyen:

• Retracción de piel y pezón.
• Engrosamiento de la piel
• Dilatación y arborización ductal
• Adenopatías axilares

Adenopatías

Las principales vías de drenaje mamario son:

• Axilar
• Intercostal posterior
• Mamaria interna
• Cutánea

UTILIDAD DEL DOPPLER COLOR EN LA CARACTERIZACION DE LESIONES DE MAMA

• Diferenciación de lesiones benignas y malignas
• Distinción entre lesiones sólidas y quiste complejos
• Diferenciación entre cicatriz y recidiva tumoral
• Evaluación de las linfadenopatias (compromiso inflamatorio o metastásico)
• Evaluación de la respuesta a la terapia tumoral

BIOPSIA DE MAMA

1. Biopsia radioquirúrgica
2. Biopsia con aguja (percutánea)
   1. Aguja fina
   2. Core biopsia
   3. Mamotone

ULTRASONIDO EN LOS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

• Biopsia con aguja fina
• Biopsia con aguja gruesa
• Aspiración de quistes
• Localización-marcación pre quirúrgica
• Drenaje de abscesos

ESTADIFICACION

1. Metástasis a distancia
   1. Medicina nuclear(ósea)
   2. TC tórax, abdomen y pelvis
   3. RM encefálica con contraste
   4. Hígado con lesiones dudosos (ECO y/o RM)
2. Control por terapéutico
   1. Ecografía hepática
   2. TC tórax, abdomen y pelvis
   3. RM encefálica con contraste
   4. Medicina nuclear (ósea)

DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA POR IMAGENES MODULO DE IMAGENES EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

EL SIGUIENTE ARTICULO, CUYA AUTORIA ES LA CATEDRA DE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA POR IMAGENES, ES UN ESTRACTO DE POWER POINT. PARA QUIEN LO QUIERA EN PDF ONLINE ACA ESTA:

CANCER DE UTERO Y OVARIO

CANCER DE UTERO Y OVARIO (rayos)

Rol de las imágenes en neoplasias ginecológicas

• Control en salud
• Diagnóstico
• Estadificación
• Evaluación de respuesta al tratamiento
• Complicaciones
• Seguimiento
• Determinación del pronóstico

Métodos de estudio para las neoplasias ginecológicas

• Ecografía endo vaginal y Doppler (siempre ante la sospecha de masa pélvica)
• Resonancia magnética en casos no resueltos por ecografía
• Tomografía computada (sólo para estadificación)

Cuáles son las ventajas de la ecografía tras vaginal?

• Transductores alta frecuencia que brindan gran resolución
• Evaluación de pacientes que no pueden frenar la vejiga
• Obesos
• Evolución del útero en retroversoflexión (RVF)
• Mejor distinción entre masa anexial y asa intestinal
• Mayor detalle de las características internas de las masas anexiales

Cuando se indica una ecografía transvaginal?

Sólo debe realizarse ante la presencia de un himen no intacto

Indicaciones:

• Obesos
• EPI
• Fuerte historia familiar de cáncer de avario
• Útero en retroversoflexión (RVF)
• Evaluación de endometrio y miometrio
• Evaluación de ovarios
• Guía para la punción de quistes ováricos de más de 50 mm
• Hemorragia ginecológica (histerosonografia)
• Sospecha de endometriosis
• Evaluación luego de la inducción de la ovulación

CANCER DE CUELLO UTERINO

Representarse el 6% de todos los tumores malignos

El pronóstico depende de lo avanzado de la enfermedad al momento del diagnóstico

Cuando no se cumplen las pruebas diagnósticas hay una alta tasa de mortalidad

 

Histología:

• Adenocarcinomas en el 13% de los casos
• Carcinoma escamoso en el 85% de los casos. Este último presenta factores de riesgo como:

Nivel socioeconómico bajo

Relaciones sexuales precoces

Promiscuidad

Infecciones por HPV

Clínica: la paciente suele presentar:

• Leucorrea
• Hemorragia vaginal
• Hemorragia poscoital
• Metrorragia

Diagnóstico:

• Estudio citológico
• Estudio histológico

En el cáncer de cuello uterino solo se usa RM o TC para la estadificación local y control pos terapéutico, en el caso de la TC más para estadificación a distancia. LA EVALUACION INICIAL ES INTEGRAMENTE CON ECO TRANSVAGINAL.

Vías de diseminación:

• Loco regional: mucosa vaginal, tercio inferior de miometrio
• Linfática: paramétrios, músculos obturadores, cadenas ganglionares iliaca interna y externa, común, retroperitoneales y supraclaviculares.
• Hematógena: pulmón, hígado, y hueso

ENDOMETRIO PREMENOPAUSICO

POR ECO

Fase menstrual → fina línea ecogénica interrumpida

Fase proliferativa → engrosamiento hipoecogénico de 4 a 8 mm

Fase secretora → engrosamiento hiperecogénico de 7 a 14 mm

ENDOMETRIO NORMAL POR RM

Endometrio HIPERINTENSO

Zona de unión en HIPOSEÑAL

Señal intermedia del miometrio

ENDOMETRIO POSTMENOPAUSICO

• Espesor normal de 4 hasta 8 mm (con tratamiento de remplazo hormonal hasta 8 mm)
• Espesor menor 4 mm
  • Con sangrado → atrofia
  • Sin sangrado → normal
• Espesor entre 5 y 8 mm
  • Con sangrado → biopsia
  • Sin sangrado → control con ecografía endovaginal
• Espesor más de 8 mm → biopsia

 

Causa de engrosamiento endometrial

• Embarazo intrauterino precoz
• Aborto incompleto
• Embarazo ectópico
• Enfermedad trofoblástica
• Endometriosis
• Adherencias
• Hiperplasia
• Pólipos
• Carcinoma endometrial

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Epidemiología:

Representa el 13% de las neoplasias en mujeres

El 80% ocurre en mujeres menopáusicas entre los 55 y 65 años

El 5% en las mujeres menores de 40 años

Factores de riesgo:

Tríada: diabetes, obesidad, hipertensión, antecedentes familiares

Menarca precoz, menopausia tardía, nuliparidad

Tratamiento hormonal sustitutivo → tratamiento con tamoxifeno

Método de estudio

• Ecografía endovaginal con Doppler(baja resistencia en las arterias endometriales y subendometriales):
  • Diagnóstico de existencia
  • Evaluación preoperatoria para detectar invasión miometrial

Halo sub endometrial = capa interna del miometrio

Si se encuentra íntegro indica invasión superficial

Si se encuentra interrumpido indica invasión endometrial

• Resonancia magnética: para ver invasión del miometrio y estadificación local
• Tomografía computada: sólo para estadificación.

 

Motivo de consulta

En el 85% de los casos hemorragia genital (predominantemente postmenopáusica)

Diagnóstico

• Legrado y BIOPSIA
• Signos ecográficos:★
  • Engrosamiento del endometrio
  • Contorno mal definido
  • Contenido heterogénea

RM

Normalmente el miometrio es hipointenso T2. Y se cuantifica cuanto invadió en base a la cantidad de hiperintensidad captada en T2.

No obstante la RM no permite diferenciar entre un engrosamiento maligno de uno benigno.

Se reserva para determinar la extensión local.

Vías de diseminación

• Ganglios linfáticos pelvianos y retroperitoneales
• Local: vejiga recto, pared pelviana
• Hematógena: pulmón, hueso e hígado.

TC

No tiene valor cuando el tumor está confinado al útero

Dificultad para diferenciar mioma de carcinoma

Compromiso de ganglios linfáticos pelvianos y retroperitoneales

CARCINOMA DE OVARIO

Métodos de estudio

1. ECO endovaginal y doppler
2. ECO transabdominal
   1. Detectar ascitis e implantes peritoneales
   2. Uropatía obstructiva
   3. Adenomegalias pelvianas y retroperitoneales
   4. Metástasis hepáticas y esplénicas
3. RM
   1. Diagnostico diferencial entre mioma y carcinoma
4. TC
   1. Estadificación

Masas ováricas benignas por ECO transvaginal

Tamaño: menor de 5 cm

Contorno externo: paredes finas y de bordes bien definidos

Contenido interno: puramente quísticas, con septos finos.

Doppler: flujo de alta resistencia o sin flujo, y nódulos avasculares.

Masas ováricas malignas por ECO transvaginal

Tamaño mayor de 10 cm.

Contorno externo: bordes mal definidos e irregulares, pared gruesa.

Contenido interno:

• Solido o complejo
• Septos gruesos e irregulares
• Proyecciones papilares
• Nódulos sólidos ecogénicos

Doppler: flujo de baja resistencia, nódulos vasculares

Hallazgos asociados:

• Ascitis
• Implantes peritoneales

 

Epidemiologia

• Es la 4 causa de muerte por neoplasia en mujer
• Primera causa de muerte por carcinoma ginecológico
• 80% son benignos (25-45 años)
• 12% son primarios malignos (40-65 años)
• 5% metástasis (ganglios, peritoneo, hígado)

TUMORES DE OVARIO

ECOGRAFIA                            

• Pared gruesa
• Componente sólido
• Tabiques gruesos e irregulares
• Proyecciones papilares
• Nódulos murales

TC

Signos de malignidad:

• Quiste multilocular, tabiques gruesos e irregulares, vegetaciones papilares
• Masa sólida o mixta sin contenido de grasa
• Ascitis de implantes peritoneales (baja sensibilidad de los menores de 2 cm)
• Adenopatías pelvianas y retroperitoneales

RM

• Malignidad: mayor de 5 cm, pared mayor de 3 mm, vegetaciones, sólida sin grasa
• Determina localización y extensión de la enfermedad en la pelvis
• Detección de la diseminación peritoneal y epiploica es más efectiva con gadolinio
• Detecta presencia de ascitis
• Detecta adenopatías pelvianas y retroperitoneales

CONCLUSIONES

El aparato ginecológico comienza evaluándose con ecografía endovaginal debido a su alta resolución, ya que permite detectar las lesiones precozmente

La TC y la RM se utilizan para estadificación de las neoplasias